I. Screeningová vyšetření

Těhotenský screening je tedy jakési „prosetí“ všech těhotných žen proto, aby byly zachyceny ty, které mají nejvyšší riziko chromozomální vady plodu. Screening chromozomální vadu neodhalí, ale upozorní na míru rizika. Kombinovaný prvotrimestrální screening je vyšetření, jehož cílem je zjistit míru rizika chromozomálních abnormalit plodu. Umožňuje záchyt 95 až 97 % plodů s Downovým syndromem a jinými závažnými chromozomálními abnormalitami s nejmenší možnou falešnou pozitivitou 3 %. Na screening v těhotenství mají nárok všechny ženy, ale screening není povinný. 

Chromozomální vady

Nejčastější chromozomální abnormalita je Downův syndrom neboli trizomie 21. Další dvě nejčastější chromozomální vady jsou Edwardsův syndrom (trizomie 18) a Patauův syndrom (trizomie 13). Downův syndrom je vada slučitelná se životem, hlavním klinickým projevem je snížená inteligence a zvýšené riziko některých dalších přidružených vad. Edwardsův a Pataův syndrom jsou klinicky závažnější - s těžkou mentální retardací a dalšími vadami. Většina dětí umírá v novorozeneckém období. Chromozomální vady vznikají již při oplodnění, většinou náhodně. Vznik žádné z těchto vad se nedá ovlivnit, hlavním rizikovým faktorem je věk matky (riziko se s věkem zvyšuje).

Screening a jeho vyhodnocení

Na našem pracovišti provádíme kombinovaný screening metodou „One stop clinic“ (OSCAR). Tato metoda umožňuje získat výsledky testování již za několik hodin. Během jedné návštěvy mezi 11. až 13. týdnem těhotenství provedeme detailní ultrazvukové (UZ) vyšetření plodu a odběr krve matky. Zjistíme další důležité informace jako způsob početí (spontánní, umělé oplodnění), hmotnost matky, etnikum, kouření, aplikování hormonální terapie. Při vlastním výpočtu rizika se vychází z věku matky, zohledňuje se hladina biochemických ukazatelů z krve matky (střední arteriální krevní tlak), výsledky podrobného ultrazvukového vyšetření a další získané informace. Tyto údaje jsou zaneseny do počítače, kde je výpočet proveden pomocí sofistikovaného počítačového programu.

Výsledkem screeningu je stanovení individuálního rizika postižení plodu Downovým, Edwardsovým a Patauovým syndromem. Riziko se udává jako poměr, který vyjadřuje pravděpodobnost postižení plodu chromozomální vadou. 

Výhody prvotrimestrálního screeningu

Tato metoda tak nabízí nejvyšší možný mezinárodní standard pro diagnostiku chromozomálních abnormalit a vrozených vývojových vad v I. trimestru těhotenství. Provádí se pod záštitou Nadace Fetální medicíny v Londýně (Fetal Medicine Foundation, FMF), která je založena a vedena profesorem Kyprosem Nicolaidesem, se kterým úzce spolupracujeme. 

Další výhody prvotrimestrálního screeningu jsou: 

• snížení počtu žen, u kterých je nutné provést invazivní vyšetření
• přesné datování těhotenství
• včasná diagnóza velkých fetálních abnormalit
• detekce vícečetných těhotenství s přesným určením chorionicity (bi-, monochoriální dvojčata)

Ultrazvukové vyšetření v prvním trimestru

Ultrazvukovým vyšetřením měříme tzv. CRL – (temeno-kostrční délku). Jde o nejpřesnější parametr ke stanovení stáří plodu a používá se k výpočtu termínu porodu. Dále hodnotíme celkovou stavbu plodu se zaměřením na zjištění závažných vývojových vad. Podrobně prohlížíme vzhled lebky, struktury mozku, břišní stěnu, trávicí trakt, močové cesty, končetiny, srdce a měříme srdeční frekvenci, páteř, cévy v pupečníku. Poté se zaměřujeme na vyšetření ukazatelů genetických vad. Kombinace některých těchto ukazatelů se používá při výpočtu rizika chromozomální vady u plodu.

• Nuchální translucence (NT) – je podkožní nahromadění tekutiny v zátylku plodu. Jeho zvýšení může poukazovat na možnost chromozomální abnormality, genetického syndromu nebo jiné vady plodu.
• Nosní kůstka (NB) – hodnotíme přítomnost či nepřítomnost nosní kůstky na ultrazvuku. Přítomnost NB výrazně snižuje riziko chromozomálních abnormalit u plodu.
• Trikuspidální chlopeň – event. trikuspidální regurgitace a průtok v ductus venonus (žilní spojka) – tyto ukazatelé mohou být abnormální v případě chromozomální vady nebo mohou signalizovat srdeční vadu plodu.
• Srdeční frekvence – je ukazatelem funkce srdce plodu a používá se při výpočtu rizika chromozomálních vad u plodu.
• Intrakraniální translucence (IT) – tento ukazatel nám pomáhá odhalit eventuální rozštěp páteře již v I. trimestru gravidity.

Vyšetření krve matky:

Biochemické vyšetření séra matky zahrnuje stanovení hladin dvou látek – beta-hCG a PAPP A v žilní krvi. Tyto látky jsou produkovány placentou a jsou přítomny u všech těhotných žen. Jejich hladiny se používají při určení rizika chromozomální vady u plodu. Z jednoho vzorku krve dále vyšetřujeme hormony štítné žlázy matky (TSH, fT4, anti TPO) – viz dále screening štítné žlázy.

TSH, anti TPO a placentární růstový faktor PIGF – viz dále screening preeklampsie a růstové restrikce plodu.

Negativní screening:

Pokud je výsledek negativní (příznivý výsledek získaný u 97 % těhotných) doporučujeme UZ vyšetření ve 20. až 23. týdnu těhotenství. Screening hodnotíme jako negativní tehdy, pokud je riziko nižší než 1:300 (například 1:1000, 1:2000 atd.). 

Negativní screening znamená, že riziko narození dítěte s chromozomální vadou je nízké. Protože záchyt screeningu není 100%, ale okolo 95 % nevylučuje negativní screening zcela postižení plodu chromozomální vadou.

Pozitivní screening:

Pokud je screening pozitivní (nepříznivý výsledek získaný u 3 – 5 % těhotných), nabízíme těhotné ženě provedení invazivního vyšetření. Jedině invazivní vyšetření je schopné potvrdit nebo vyloučit chromozomální postižení u plodu a tím celý screeningový proces uzavřít. Rozhodnutí, zda doporučené vyšetření podstoupit, je někdy pro těhotné obtížné. V těchto případech jsme vždy k dispozici a ochotně zodpovíme všechny vaše dotazy. Sreening hodnotíme jako pozitivní, pokud je riziko vyšší než 1:300 (například 1:200, 1:100 atd.). Pozitivní screening neznamená automaticky narození postiženého dítěte. U většiny plodů s pozitivním screeningem není chromozomální vada přítomná.

Screening preeklampsie je zaměřený na vyhledávání těhotných žen, u kterých dojde k rozvoji časné formy preeklampsie (cca 2 % těhotných žen). Jedná se o závažné onemocnění způsobené těhotenstvím, které může vést nejen k nutnosti předčasného ukončení těhotenství a porodu velmi nezralého novorozence, ale v nejzávažnějších případech i k úmrtí ženy, plodu nebo novorozence.

Tento test zahrnuje kombinaci rizikových faktorů v anamnéze těhotné (vysoký TK před těhot., DM, jiné systémové onemocnění, výskyt FGR v minulé graviditě, kouření apod.), věku, váhy, výšky, středního arteriálního krevního tlaku, biochemických markerů PAPP A, PlGF a utrazvukového vyšetření toku v cévách zásobujících dělohu. 

Tímto testováním  lze zachytit až 90 % těhotných žen, u kterých dojde k rozvoji onemocnění, negativní výsledek tudíž nezaručuje, že se onemocnění u těhotné ženy nerozvine. Pozitivní výsledek testu má asi 10 % těhotných žen /riziko vyšší než 1:200/, onemocnění se však rozvine jen u cca 20 % z nich. Profylaktické podávání kyseliny acetylsalicylové (Aspirinu, Anopyrinu) v dávce 150 mg denně večer, je-li zahájena před 16. týdnem těhotenství, může snížit výskyt tohoto onemocnění až o 50 % či alespoň podsunout výskyt tohoto onemocnění do vyššího gestačního stáří. Specializované ultrazvukové vyšetření ve 20., 28., 32. a 36. týdnu těhotenství umožní zpřesnit diagnostiku onemocnění a naplánovat včasné ukončení těhotenství s ohledem na aktuální funkčnost placenty a potřeby plodu.

Screening růstové restrikce plodu je zaměřený na vyhledávání těhotných žen, u kterých dojde k rozvoji placentární nedostatečnosti a následně růstové restrikci plodu (cca 5 % těhotných žen). 

Tento test zahrnuje informace o matce (věk, výška, váha), rizikové faktory v osobní anamnéze matky (vysoký TK před těhot., DM, jiné systémové onemocnění, výskyt FGR v minulé graviditě, kouření apod. viz výše), střední arteriální krevní tlak, hladinu některých biochemických markerů z krve matky (free Beta-hCG a PAPP-A) a UZ flowmetrií hodnocený tok v cévách zásobujících dělohu.

Tímto testem lze zachytit až 50 % těhotných žen, u kterých dojde k rozvoji onemocnění, negativní výsledek testu tudíž nezaručuje, že se onemocnění u těhotné ženy nerozvine. Pozitivní výsledek testu má asi 10 % těhotných žen /riziko vyšší než 1:150/,  onemocnění se však rozvine jen u cca 20 % z nich. Profylaktické podávání kyseliny acetylsalicylové (Aspirin, Anopyrin) v dávce 150 mg denně večer, je-li zahájena před 16. týdnem těhotenství, může snížit výskyt tohoto onemocnění. 

Specializované ultrazvukové vyšetření ve 20., 28., 32. a 36. týdnu těhotenství umožní zpřesnit diagnostiku onemocnění a naplánovat včasné ukončení těhotenství s ohledem na aktuální funkčnost placenty a potřeby plodu.

Dostatek hormonů štítné žlázy a dostatečný přísun jodu v graviditě je velmi důležitý pro správný psychomotorický vývoj plodu. Jejich nedostatek či nevyváženost může způsobit častější potraty, předčasné porody a také zdravotní komplikace novorozence po porodu, a to i v případě, že porucha hormonů štítné žlázy je tzv. skrytá (bezpříznaková).

Dostatek hormonů štítné žlázy a jejich vyvážená funkce je pro zdárný průběh těhotenství velmi důležitý už od začátku těhotenství. Pokud je potřeba upravit funkci štítné žlázy léky, je žádoucí, aby byla léčba nasazena co nejdříve. Z výše uvedených důvodů jsme v našem centru v únoru 2010 zahájili screening funkce štítné žlázy v prvním trimestru u všech těhotných žen. Vyšetřujeme fT4, TSH a anti – TPO (protilátky proti štítné žláze), a to v rámci jednoho odběru krve na I. trimestrální screening OSCAR.

Ženy, které jsou již u endokrinologa sledovány, nevyšetřujeme. Pokud je nalezena odchylka, odesíláme ženy ke konzultaci a dovyšetření k endokrinologovi, který zhodnotí celkovou funkci štítné žlázy a určí postup (nasadí potřebnou terapii, určí další kontroly). V případě zájmu je možné využít naši endokrinologickou ambulanci. Výsledek odběru je k dispozici taktéž během jedné návštěvy při provedení prvotrimestrálního screeningu. Záchyt poruch funkce štítné žlázy je časný a relativně velkému procentu těhotných žen je doporučeno začít užívat medikamentosní terapii.

Druhý trimestr probíhá od 13. do 27. týdne gravidity. Ve druhém trimestru jsou již všechny struktury plodu vyvinuté. Orgány vyzrávají a začínají fungovat. Ve druhém trimestru je čas na podrobné vyšetření jednotlivých orgánů plodu. Toto vyšetření může přinést doplňující informace o možné chromozomální vadě a na jejich základě je možné doporučit odběr plodové vody.

Ultrazvuk v druhém trimestru gravidity

Podrobné ultrazvukové vyšetření provádíme okolo 20. týdne těhotenství. Cílem vyšetření je odhalit vrozené vývojové vady, které ještě nejsme schopni rozpoznat v prvním trimestru gravidity (především srdeční a rozštěpové vady). Posuzuje se možná přítomnost ukazatelů chromozomálních vad a přítomnost některých vzácnějších strukturálních vad. 

Hodnotí se opět celkový vzhled plodu, podrobně se vyšetřuje celý plod, lebka, obličej, mozek, páteř a celá kostra, postavení končetin a prstů, srdce, plíce, vylučovací trakt, zažívací trakt, genitál, pupečníkové cévy, břišní stěna, placenta, množství plodové vody. Hodnotí se přítomnost eventuálních ukazatelů chromozomálních vad, které jsou odlišné od ukazatelů v prvním trimestru.

Vyšetřením zjištěna vada plodu

V případě zjištění abnormálního nálezu je s rodiči provedena genetická konzultace, kdy je podrobně vysvětlen konkrétní UZ nález, prognóza pro plod, možnosti řešení a je navržen další postup. Některé nálezy jsou indikací k dalšímu doplňujícímu vyšetření (magnetická rezonance, odběr krve matky), v některých případech je indikován odběr plodové vody, který umožní upřesnění prognózy zjištěné vady plodu.

Vyšetření srdce se provádí mezi 20. až 23. týdnem gravidity. V prvním trimestru jsme schopni za ideálních ultrazvukových podmínek hodnotit pouze strukturální základ srdce, většinu vad jsme však schopní odhalit až ve druhém trimestru gravidity. Hodnotí se srdeční osa, velikost srdce, jednotlivé srdeční oddíly, jejich velikost a proporce, síňové a komorové septum, výtokový trakt, srdeční frekvence, provádí se dopplerometrické zobrazení srdečních dutin a výtokového traktu. 

V případě zjištění srdeční vady je těhotná žena odeslána ke konziliárnímu specializovanému vyšetření k dětskému kardiologovi, který určí definitivní diagnózu a posoudí možnost operability vady.

Ultrazvukové vyšetření plodu se ve třetím trimestru standardně provádí mezi 30. a 33. týdnem těhotenství. Kontrolujeme v prvé řadě základní biometrii plodu, tzn. posouzení růstu plodu a jeho symetrii, množství plodové vody, placentu. 

Při zjištění nedostatečného růstu plodu je vyšetřován tzv. biofyzikální profil, spočívající v posouzení plodu jako celku a zahrnující zhodnocení pohyblivosti plodu, dýchacích pohybů, množství plodové vody, struktury placenty, srdeční frekvence s Dopplerovským vyšetřením průtokových parametrů v cévách plodu.

Dále zobrazujeme opět základní anatomii plodu, i když kvalita zobrazení a úspěšnost detekce vad je v této době již limitována velikostí plodu. V případě podezření na abnormální vývoj plodu jsou rodiče seznámeni s vlivem nálezu na zdraví plodu a jsou s nimi konzultovány možnosti řešení.

K růstové restrikci plodu dochází u 5-10 % těhotenství a je příčinou 30-50 % úmrtí plodu v děloze. Riziko úmrtí plodu v děloze se výrazně zvyšuje po 37. týdnu délky trvání těhotenství. Růstová restrikce plodu se však nemusí projevit jen nitroděložním úmrtím plodu, ale může vést i k mírnějším formám poškození, které se projeví až v období dospívání nebo v dospělosti. Možnost identifikace plodů s růstovou restrikcí v období blížícího se termínu porodu má proto zcela zásadní význam, avšak v současné klinické praxi až 75 % plodů s poruchou růstu rozpoznáno není. Při vyšetření je hodnocena odhadovaná hmotnost plodu a průtoky v cévách vyživujících plod i placentu. V případě zjištěné růstové restrikce plodu bude navržena optimální prenatální péče a strategie ukončení těhotenství.